Introducción
Las eosinofilias pulmonares son un grupo diverso de procesos que se caracterizan por infiltrados pulmonares ricos en eosinófilos1,2 . Normalmente, pero no de forma invariable, se acompañan de eosinofilia sanguínea ( más de 350 eosinofilos/ µ l).
El eosinófilo es un leucocito polimorfonuclear que contiene gránulos con una gran cantidad de proteínas, cuando se liberan estas proteínas tienen un efecto potencialmente citotóxico sobre los tejidos que provocan las lesiones tisulares propias de los cuadros de eosinofilia pulmonar3 .
Las descripciones iniciales de las enfermedades pulmonares con eosinofilia4,5 (síndromes PIE [Pulmonary Infiltration with Eosinophilia syndrome]), definían el síndrome a partir de la existencia de infiltrados pulmonares y eosinofilia periférica. Hoy en día, con la introducción del lavado broncoalveolar (LBA), se sabe que la eosinofilia sanguínea no implica necesariamente eosinofilia pulmonar y, por el contrario, la eosinofilia pulmonar no siempre conlleva eosinofilia sanguínea. Por lo tanto, el término eosinofilias pulmonares se reserva a los infiltrados pulmonares ricos en eosinófilos, documentados mediante LBA o biopsia pulmonar.
Por otra parte, aunque una serie de enfermedades pulmonares, como la bronquiolitis obliterante con neumonía organizada (BONO), los tumores (más frecuentemente los linfomas), las enfermedades intersticiales, los procesos infecciosos y otras enfermedades como la artritis reumatoide y la granulomatosis de Wegener pueden acompañarse de eosinofilia, normalmente no se incluyen en este síndrome que se reserva a los procesos en los cuales la infiltración tisular por eosinófilos es la característica patológica más relevante.
Clasificación
Las eosinofilias pulmonares pueden clasificarse en función de su etiología en idiopáticas y secundarias (tabla 1). En las primeras se incluyen el síndrome de Löffler, las neumonías eosinófilas agudas y crónicas, el síndrome hipereosinófilo, las eosinofilias pulmonares asociadas a vasculitis y la granulomatosis broncocéntrica. Las secundarias engloban las producidas por hongos (aspergilosis broncopulmonar alérgica), medicamentos y parásitos.
Eosinofilias pulmonares primarias
Eosinofilia pulmonar simple (síndrome de Löffler)
Neumonía eosinófila crónica
El término crónico describe su curso prolongado y persistente si no se trata. Las lesiones histológicas consisten en un cúmulo de eosinófilos e histiocitos en los alveolos y el intersticio con engrosamiento de las paredes alveolares. En ocasiones resulta difícil identificar los eosinófilos porque están degranulados. La fibrosis es mínima y una cuarta parte de los casos presenta lesiones de BONO. El pico de incidencia es la quinta década de la vida y afecta con más frecuencia a mujeres, con una proporción 2:1. En aproximadamente la mitad de los casos el asma precede o acompaña el episodio.
La presentación clínica es habitualmente insidiosa con un promedio de tiempo hasta que se establece el diagnóstico de 7,7 meses. Los síntomas más frecuentes son: fiebre, malestar, tos, disnea con pitos en el pecho, sudores nocturnos y pérdida de peso. En la exploración física es frecuente la auscultación de estertores crepitantes acompañados de sibilancias. La eosinofilia sanguínea es muy frecuente y habitualmente es ligera o moderada, aunque en ocasiones puede ser excepcionalmente alta. Asimismo, es frecuente que los pacientes presenten velocidad de sedimentación globular elevada, anemia por deficiencia de hierro y trombocitosis. Se pueden encontrar eosinófilos en el esputo, en aproximadamente la mitad de los pacientes.
La radiología muestra en dos tercios de los pacientes infiltrados periféricos de consolidación del espacio aéreo (fig. 1), con predominio por los lóbulos superiores. El patrón de afectación extensa, periférica y bilateral denominado el "negativo del edema agudo de pulmón" es bastante característico; sin embargo, sólo se observa en una cuarta parte de los casos y no es patognomónico porque puede verse en otras entidades como BONO, sarcoidosis y reacciones a fármacos. Cuando los infiltrados son unilaterales (en una serie hasta el 50%) pueden sugerir el diagnóstico de tuberculosis pulmonar. La tomografía axial computarizada de alta resolución (TACAR) puede servir de ayuda al identificar la naturaleza periférica de los infiltrados6 . Aproximadamente el 50% de los enfermos presentan en la TAC pequeñas adenopatías mediastínicas no visibles en la radiografía simple de tórax.
Fig. 1. Neumonía eosinófila crónica. Infiltrados pulmonares con preponderancia periférica.
El estudio funcional respiratorio puede ser normal en casos leves, pero habitualmente revela un patrón restrictivo con disminución de la capacidad de difusión. Con mucha frecuencia se observa un patrón obstructivo, más en relación con el asma subyacente que con el propio proceso.
El LBA en la fase aguda de la enfermedad muestra una gran proporción de eosinófilos que puede llegar hasta el 40%. En oca siones este hallazgo junto con los infiltrados pulmonares sirve para establecer el diagnóstico. El porcentaje de eosinófilos se normaliza tras el tratamiento con corticoides, por lo que un segundo LBA puede ser de ayuda para seguir la evolución de la enfermedad.
El diagnóstico se establece a partir de los datos clínicos, las imágenes radiológicas, la eosinofilia en la sangre periférica y el alto porcentaje de eosinófilos en el LBA. En algunos casos el diagnóstico inicial en estos pacientes es de tuberculosis pulmonar que se descarta posteriormente con los resultados del LBA.
En casos dudosos la biopsia transbronquial puede sugerir el diagnóstico, pero a veces no revela la importante infiltración eosinófila, a pesar de que exista una marcada eosinofilia en el LBA y en estos casos, si persisten dudas, está indicado realizar una biopsia pulmonar abierta.
El tratamiento debe iniciarse lo más precozmente posible en cuanto se establezca el diagnóstico de presunción y se haya descartado que se trate de un proceso infeccioso. El tratamiento inicial es con prednisona a dosis de 40-60 mg/día, y la respuesta suele ser espectacular con mejoría de los síntomas en 2 días y desaparición de la imágenes radiológicas los 10 días posteriores. La falta de respuesta al tratamiento con corticoides debe hacer que se cuestione el diagnóstico. Tras la respuesta inicial favorable, al cabo de 2-3 semanas se puede reducir la dosis a la mitad a (20-30 mg/día) y continuar con esta dosis otras 8 semanas. A partir de esta fecha se pueden ir reduciendo los corticoides a razón de 5 mg por mes hasta la retirada completa, lo que supone de 6 a 8 meses de tratamiento. Las recidivas son frecuentes y pueden controlarse con dosis de corticoides de 5 a 20 mg de prednisona al día o en días alternos. En pocos casos se requiere un tratamiento indefinido con corticoides.
Neumonía eosinófila aguda
Es una entidad descrita por primera vez, como causa de fallo respiratorio agudo, en 19897 . Posteriormente, se han descrito muchos casos en todo el mundo. Aunque las lesiones histológicas son parecidas a las de la neumonía eosinófila crónica se trata de entidades clínicas distintas. Puede manifestarse a cualquier edad, aunque es más frecuente entre los 20 y 40 años. La etiología es desconocida, aunque se ha sugerido que puede estar en relación con fenómenos de hipersensibilidad a algún antígeno inhalado.
Las lesiones histológicas, en los pocos casos sometidos a biopsia pulmonar, consisten en extensa afectación de las muestras con lesiones alveolares agudas con infiltración por eosinófilos y formación de membranas hialinas. No se objetivan granulomas ni datos de hemorragia alveolar.
La mayoría de los pacientes se presentan con un cuadro febril agudo de menos de 7 días de duración con tos productiva y disnea. Otros síntomas y signos asociados incluyen malestar, mialgias, sudores nocturnos y dolor pleurítico. En la exploración física pueden apreciarse crepitantes y ocasionalmente roncus y sibilancias.
Algunos enfermos pueden evolucionar en días, incluso en horas, desde un estado asintomático hasta un fallo respiratorio agudo que puede conducir a la muerte. Por eso, en caso de sospecha, debe realizarse urgentemente un LBA.
Los datos de laboratorio son inespecíficos. La mayoría de los pacientes presentan leucocitosis neutrofílica y a lo largo de la evolución del cuadro, en un pequeño porcentaje de pacientes, aparece eosinofilia sanguínea. Asimismo, suelen presentar aumento de la velocidad de sedimentación globular.
La radiología de tórax en la fase inicial suele mostrar un tenue infiltrado intersticial o patrón en "vidrio deslustrado" con líneas B de Kerley. Posteriormente, aparece un patrón mixto alveolo-intersticial con afectación de todos los lóbulos. Al contrario que en la neumonía eosinófila crónica los infiltrados no suelen ser periféricos. La TACAR es siempre anormal y muestra infiltrados alveolares difusos bilaterales, opacidades reticulares y en "vidrio deslustrado", engrosamiento de septos y ausencia de adenopatías. Se observa derrame pleural, de pequeña o moderada cuantía, hasta en dos tercios de pacientes.
La broncoscopia con LBA es un elemento clave del diagnóstico. El LBA suele mostrar una marcado porcentaje de eosinófilos (superior al 25%). También se han encontrado aumentos de los neutrófilos, los linfocitos y de algunas citoquinas. Cuando el cuadro se resuelve la eosinofilia desaparece.
El estudio funcional respiratorio muestra un patrón restrictivo con disminución de la capacidad de difusión del monóxido de carbono, sin defectos obstructivos, con normalización de los parámetros funcionales tras la resolución del cuadro.
La biopsia pulmonar abierta muestra las alteraciones histológicas descritas anteriormente y está indicada en casos con mala evolución o pobre respuesta a los corticoides. La biopsia transbronquial proporciona pequeñas muestras y es inadecuada generalmente para el diagnóstico.
Los criterios diagnósticos se muestran en la tabla 2. El punto más importante del diagnóstico es la exclusión de una enfermedad infecciosa. Las neumonías bacterianas y víricas no cursan con eosinofilia en el LBA. Asimismo, el LBA debe servir para excluir la presencia de hongos y bacilos ácido-alcohol resistentes, que descartan los diagnósticos de aspergilosis pulmonar invasiva y tuberculosis. Se debe establecer el diagnóstico diferencial con el síndrome del distrés respiratorio del adulto (SDRA), que se caracteriza por presentar en el LBA un predominio de neutrófilos más que de eosinófilos. La neumonía eosinófila crónica se excluye por un curso más crónico, una historia atópica y la frecuente aparición de recidivas tras suspender el tratamiento corticoideo.
El tratamiento de elección son los corticoides y no se han ensayado otros fármacos. La dosis inicial de prednisona es de 40-60 mg/día y en casos graves con insuficiencia respiratoria de 60-125 mg/6 horas. El paciente suele presentar una respuesta drástica en 12-48 horas. La falta de respuesta debe plantear otras alternativas diagnósticas. El tratamiento inicial puede continuarse con dosis de 40-60 mg/día hasta la resolución de los síntomas y los infiltrados radiológicos, que generalmente suele ser en 2-6 semanas. Posteriormente puede reducirse a razón de 5 mg por semana hasta la supresión completa del tratamiento.
Angeítis y granulomatosis alérgica (síndrome de Churg-Strauss)
Se trata de una afectación multisistémica descrita inicialmente por Churg y Strauss, en 1951. El cuadro se caracteriza por rinitis, asma y marcada eosinofilia periférica.
Las lesiones histológicas consisten en vasculitis necrotizante de células gigantes especialmente de las pequeñas arterias y venas, con forma ción de granulomas perivasculares en el intersticio pulmonar y gran cúmulo de eosinófilos en los vasos sanguíneos, tejido intersticial y en los espacios alveolares. Estos hallazgos no son patognomónicos y pueden verse en otros procesos.
La clínica va a ser muy variable en función de la fase de la enfermedad. En un primer período, o fase prodrómica, el enfermo presenta asma, infiltrados pulmonares y marcada eosinofilia sin que se objetiven datos de vasculitis, que se van a manifestar meses o años después8 . La edad media de comienzo de la vasculitis son los 38 años. El comienzo suele venir precedido por un cuadro inespecífico de fiebre, pérdida de peso, malestar y cansancio que posteriormente suele reaparecer con las exacerbaciones de la enfermedad. Las características clínicas del cuadro y los órganos más frecuentemente afectados son:
- El asma es la característica cardinal del cuadro y se da en todos los enfermos. Suele preceder al inicio de la vasculitis, aunque en ocasiones puede comenzar simultáneamente. Habitualmente es crónica y grave requiriendo tratamiento con corticoides orales durante largo tiempo. En ocasiones el tratamiento corticoideo del asma enmascara el cuadro que sólo se manifiesta tras la supresión de los mismos. El asma se acompaña de infiltrados pulmonares (que describiremos posteriormente).
- Afectación de las vías aéreas superiores con sinusitis, rinitis y pólipos nasales.
- Afectación de piel, que puede observarse hasta en el 70% de los enfermos e incluye púrpura, nódulos y urticaria.
- Mononeuritis y afectación del sistema nervioso central.
- Síntomas gastrointestinales con dolor abdominal, diarrea y hemorragia digestiva.
- Afectación cardíaca con insuficiencia cardiaca, pericarditis e hipertensión arterial.
- Insuficiencia renal en el 49% de los pacientes.
No existen pruebas de laboratorio específicas para el diagnóstico del síndrome de Churg-Strauss. El hallazgo más característico es la marcada eosinofilia, con cifras de eosinófilos de 5.000/ µ l a 10.000/ µ l. En ocasiones, la eosinofilia sanguínea puede reducirse con el tratamiento corticoideo, permaneciendo elevada a nivel tisular. Otros hallazgos inespecíficos de laboratorio incluyen la anemia, la marcada elevación de la velocidad de sedimentación globular, la leucocitosis y el aumento de IgE que suele correlacionarse con las fases de actividad de la enfermedad. Los anticuerpos anticitoplasma del neutrófilo (ANCA) que se utilizan como confirmación diagnóstica de la granulomatosis de Wegener pueden ser positivos en aproximadamente un 50% de pacientes.
La radiología es muy variada. Los hallazgos más frecuentes son infiltrados pulmonares parcheados y transitorios sin distribución segmentaria ni subsegmentaria. Otras anormalidades que pueden observarse son nódulos bilaterales no cavitados, afectación intersticial difusa y muy raramente adenopatías. El derrame pleural se encuentra en el 30% de los enfermos y presenta características de exudado rico en eosinófilos.
El diagnóstico viene sugerido por la clínica y se confirma con la biopsia de pulmón o de otros tejidos afectados. La biopsia transbronquial generalmente no es útil porque la muestra de tejido suele ser insuficiente.
El diagnóstico diferencial debe establecerse con la periarteritis nodosa, la granulomatosis de Wegener, la neumonía eosinófila crónica, y el síndrome hipereosinófilo idiopático. La periarteritis nodosa afecta a vasos de tamaño mediano y no se acompaña de afectación pulmonar ni eosinofilia. En la granulomatosis de Wegener los nódulos pulmonares suelen cavitarse, y no se observan eosinofilias tan marcadas. La neumonía eosinófila crónica no cursa con afectación de órganos extrapulmonares. El síndrome hipereosinófilo idiopático no se acompaña de granulomas ni vasculitis.
El tratamiento con corticoides altera drásticamente el curso natural de la enfermedad. Antes del uso de los corticoides, aproximadamente el 50% de los enfermos morían en 3 meses desde el inicio de la enfermedad. Sin embargo con el tratamiento con esteroides se han comunicado supervivencias medias de 9 años 9 . El tratamiento se inicia con dosis de 0,5-1 mg/kg de prednisona al día durante 6 a 12 semanas si la evolución es favorable y se resuelven los signos de vasculitis. Posteriormente, suele continuarse con bajas dosis a días alternos hasta el año de inicio del cuadro. Los enfermos con afectación cardíaca, renal o neuropatía suelen precisar dosis más elevadas.
La ciclofosfamida y la azatioprina deben utilizarse en enfermos con pobre respuesta a los corticoides o que precisan dosis muy elevadas de los mismos.
La monitorización de la respuesta al tratamiento se realiza con el recuento de los eosinófilos y con la velocidad de sedimentación globular.
Síndrome hipereosinófilo idiopático
Es una entidad muy rara, y a menudo fatal, caracterizada por marcada eosinofilia sanguínea (generalmente > 1.500/ µ l), persistente al menos 6 meses, con signos y síntomas de afectación multisistémica (hepatoesplenomegalia, soplos cardíacos, neuropatía periférica y fiebre), descartando cualquier causa que pueda provocar eosinofilia10 . La edad de comienzo suele ser en la tercera o cuarta década, aunque se han descrito casos en la infancia y en mayores de 70 años. Hay una predominancia hombres/mujeres de 9:1. La afectación cardíaca es la causa más importante de morbi-mortalidad. El miocardio evoluciona hacia una fibrosis con lesiones valvulares e insuficiencia cardíaca secundaria. Asimismo, es frecuente la afectación neurológica con tromboembolias cerebrales, neuropatías periféricas y encefalopatía. El pulmón se afecta aproximadamente en el 40% de los casos. Los síntomas consisten fundamentalmente en tos y disnea y son consecuencia de la infiltración eosinófila del pulmón. Los infiltrados pulmonares sólo son visibles en el 25% de los pacientes. Otros órganos que pueden afectarse son la piel, los ojos y el hígado.
No existen pruebas de laboratorio específicas que permitan establecer el diagnóstico. Por definición la cifra de eosinófilos debe ser superior a 1.500 µ l. El contaje de leucocitos suele estar muy aumentado a expensas de los neutrófilos y eosinófilos y una cifra superior a los 90.000/ µ l se asocia a un pobre pronóstico. La médula ósea muestra una infiltración por eosinófilos y precursores de los eosinófilos.
El diagnóstico diferencial debe establecerse con otras entidades que producen eosinofilia sanguínea. La neumonía eosinófila y la gastroenteritis eosinófila normalmente no provocan afectación de otros órganos. Las infecciones parasitarias suelen diagnosticarse al identificar el agente causal.
El pronóstico es malo con una supervivencia media de 9 meses y una supervivencia total en 3 años de sólo el 12%.
El tratamiento en enfermos con afectación de órganos consiste en prednisona a dosis de 60 mg/día, pero pocos enfermos responden a la terapia. Otros tratamientos utilizados han sido interferón-alfa, ciclosporina, agentes quimiotérapicos y trasplante de médula ósea.
Granulomatosis broncocéntrica
Es una entidad rara caracterizada por una inflamación granulomatosa necrotizante del epitelio bronquial, con cambios inflamatorios en el parénquima circundante. Se trata más de una entidad histopatológica, que de un síndrome clínico y para su diagnóstico se requiere biopsia.
Desde el punto de vista clínico se pueden diferenciar dos grupos de pacientes11,12 : 1. Enfermos con asma, eosinofilia tisular y sanguínea, hifas de hongos en la biopsia y cultivos positivos para Aspergillus fumigatus. Este grupo representa aproximadamente un tercio de los pacientes y podrían tener una forma de granulomatosis broncocéntrica relacionada con la fase destructiva de la aspergilosis broncopulmonar alérgica (ABPA). 2.El resto de enfermos tiene lesiones pulmonares con preponderancia de los neutrófilos sobre los eosinófilos, sin asma ni evidencia de hongos en las lesiones.
Las lesiones radiológicas son variables y en aproximadamente un 60% de los casos consisten en imágenes con aspecto de masa, que sugieren neoplasia pulmonar, y áreas focales de consolidación que están habitualmente confinadas a un único lóbulo y se asocian a pérdida de volumen. También se describen impactos mucosos con formación de neumatoceles.
Los corticoides son efectivos en muchos pacientes, pero es preciso descartar infecciones como la tuberculosis o la infección por hongos antes de iniciar el tratamiento.
Eosinofilias pulmonares secundarias
Aspergilosis broncopulmonar alérgica
Dentro del síndrome de las eosinofilias pulmonares, es uno de los cuadros más frecuentes en nuestro medio. Se produce como consecuencia de una reacción compleja de hipersensibilidad al Aspergillus en enfermos atópicos con asma. En el 90% de los casos el organismo implicado es el Aspergillus fumigatus, pero también se han descrito casos con otras especies de Aspergillus y Candidas. La enfermedad también se produce en enfermos con fibrosis quística.
La colonización por Aspergillus, de la vía aérea de pacientes asmáticos, conduce a la producción de IgG e IgE específicas y de IgE inespecíficas con moderada eosinofilia sanguínea. A pesar de esta respuesta inmunológica el hongo puede seguir colonizando la vía aérea y causar síntomas recurrentes. Las lesiones histológicas se caracterizan por impactos mucosos (tapones de moco compuestos de mucina, hifas del hongo y eosinófilos), lesiones parenquimatosas de neumonía eosinófila y granulomatosis broncocéntrica, asociadas a las lesiones histológicas propias del asma.
Pueden distinguirse cinco fases clínicas: aguda, remisi&o acute;n, exacerbación, asma corticodependiente y fibrosis13 . En la fase aguda sobre un cuadro dominado por el asma el paciente presenta fiebre, malestar general, expectoración que en ocasiones puede tener el aspecto de moldes bronquiales, eosinofilia periférica y alteraciones radiológicas. En ocasiones, el cuadro se manifiesta sólo por alteraciones radiológicas asintomáticas.
Las imágenes radiológicas son bastante características, aunque no patognomónicas. La radiografía de tórax muestra infiltrados parenquimatosos, normalmente en lóbulos superiores, atelectasias secundarias a tapones mucosos (fig. 2) y una serie de signos secundarios a las bronquiectasias que incluyen: imágenes en raíl de tren, líneas paralelas por bronquios ectásicos, imágenes en anillo, sombras en pasta de dientes y en dedo de guante e infiltrados pulmonares perihiliares que simulan adenopatías. La TACAR, es superior a la radiografía de tórax simple para delinear la extensión y distribución de los infiltrados pulmonares y, especialmente, para demostrar las bronquiectasias acompañantes. Los bronquios dilatados tienen habitualmente una apariencia varicosa. La distribución de las bronquiectasias muestra preponderancia central y es más profusa en los lóbulos superiores (fig. 3). Sin embargo, la frecuencia de las bronquiectasias centrales es muy variable entre distintas series oscilando entre el 37% y el 85%. Otras características de la aspergilosis broncopulmonar alérgica como los tapones de moco, las atelectasias lobares o subsegmentarias (fig. 4) y las cicatrices lineales pueden también ser visibles en la TACAR.
Fig. 2. Aspergilosis broncopulmonar alérgica. Infiltrados pulmonares con pérdida de volumen (secundaria a tapones mucosos), en un brote de aspergilosis broncopulmonar alérgica.
Fig. 3. Bronquiectasias centrales en una aspergilosis broncopulmonar alérgica evolucionada.
Fig. 4. Atelectasia subsegmentaria en un brote de aspergilosis broncopulmonar alérgica.
La exploración funcional respiratoria muestra obstrucción bronquial con datos de atrapamiento aéreo. La prueba de broncodilatación es positiva en menos del 50% de los pacientes. Los enfermos con un cuadro muy evolucionado con fibrosis y bronquiectasias pueden presentar una alteración mixta obstructiva y restrictiva.
El diagnóstico se establece en función de criterios clínicos, radiológicos e inmunológicos. Aunque se han establecido una serie de criterios diagnósticos, no existe un acuerdo unánime entre distintos autores. Paterson diferencia entre criterios mayores y criterios menores (tabla 3). De acuerdo con este autor, si el enfermo presenta una historia de asma, infiltrados pulmonares, pruebas cutáneas y precipitinas positivas para A. Fumigatus, se puede establecer el diagnóstico. Otros autores no son tan estrictos y no exigen el criterio de positividad de las precipitinas por lo que, obviamente, el número de enfermos diagnosticados es mayor. El primer paso de cara al diagnóstico es la realización de un prick test para A. fumigatus. Un prick test negativo seguido de una negatividad a la intradermorreacción para Aspergillus excluye el diagnóstico de ABPA. Los altos niveles de IgE en sangre son posiblemente el mejor indicador de la ABPA; se correlacionan bien con la actividad de la enfermedad hasta el punto que unos niveles normales de IgE en un paciente sintomático prácticamente descartan el diagnóstico14 . Asimismo, los enfermos suelen presentar precipitinas positivas en sangre frente a A. fumi gatus. Otros hallazgos frecuentes son la presencia de A. fumigatus en el esputo, que presentan más de dos tercios de pacientes, y una historia de expectoración de tapones de moco. Las bronquiectasias centrales están presentes, en frecuencias muy variables, en las distintas series, como se ha mencionado.
El diagnóstico diferencial incluye: neumonía bacteriana en fase aguda, tuberculosis, eosinofilia pulmonar simple (síndrome de Löffler), eosinofilias pulmonares asociadas a parasitosis intestinal, neumonía eosinófila crónica, síndrome de Churg-Strauss e infiltrados pulmonares por fármacos.
Es importante un diagnóstico y un tratamiento precoz. El tratamiento debe estar orientado al control de los episodios agudos para evitar la progresión hacia la fibrosis. Aunque se han ensayado diversos tratamientos, los corticoides siguen siendo el tratamiento de elección. Los corticoides inhalados son efectivos para el control del asma pero no previenen los episodios agudos de ABPA. Un estudio reciente documenta la eficacia del itraconazol, para reducir las dosis de corticoides, con mejoría de los infiltrados y disminución de la IgE, pero se precisan más estudios para incorporar este fármaco al tratamiento habitual. La pauta más frecuente de administración de los corticoides es la siguiente: en la fase aguda comenzar con 0,5 a 1 mg/kg/día de prednisona durante los 15 primeros días, pasando a días alternos los 3 meses siguientes y con descenso progresivo a partir de esta fecha si la evolución es favorable. La respuesta al tratamiento debe ser monitorizada con controles mensuales de radiografía de tórax e IgE. La resolución de los infiltrados y la mejoría clínica se acompañan en un 35% de casos de reducción de los niveles de IgE. Por otra parte, se ha comprobado que los aumentos de IgE preceden la aparición de los infiltrados por lo que es recomendable el control posterior de este parámetro por lo menos durante 1 año. Las recidivas son frecuentes y en un 20%-30% de los casos asintomáticas, detectándose únicamente por la aparición de los infiltrados radiológicos y la elevación de la IgE en dos veces su valor basal.
Si no es posible suspender la administración de corticoides, sin exacerbación del asma o aparición de los infiltrados, se trataría de una fase de asma corticodependiente. La fase fibrótica corresponde a la evolución de la enfermedad con desarrollo de fibrosis pulmonar.
Aspergilosis broncopulmonar alérgica en la fibrosis quística
La ABPA puede aparecer en enfermos con fibrosis quística con una prevalencia del 2% al 11%. El diagnóstico es difícil de establecer porque el cuadro está superpuesto a infecciones, bronquiectasias y colonización bacteriana. El cuadro debe sospecharse cuando el enfermo no responde a los tratamientos antibióticos. La presencia de IgE por encima de 1.000 ng/ml o en cuatro veces el valor basal de la IgE e IgG específicas para A. fumigatus en un contexto clínico de sospecha se considera diagnóstico. En este momento, está indicado establecer tratamiento con esteroides, lo que conllevará una reducción de los niveles de IgE. Se ha ensayado el tratamiento con itraconazol en una serie de 16 enfermos15 , consiguiéndose una reducción en la dosis de esteroides con disminución de los brotes agudos de ABPA. La ABPA puede recidivar tras el trasplante pulmonar.
Eosinofilias pulmonares por fármacos
Las reacciones a fármacos son una de las causas que más frecuentemente originan infiltrados pulmonares eosinófilos. Aunque son muchos los fármacos implicados en la aparición de eosinofilia pulmonar, la mayoría de ellos lo han sido en casos esporádicos, incluso en casos únicos. En la tabla 4 se muestran algunos fármacos a los que se han atribuido cuadros de eosinofilia pulmonar. Los medicamentos involucrados con mayor frecuencia son la sulfasalazina, un fármaco utilizado en el tratamiento de las enfermedades inflamatorias del colon, compuesta por sulfapiridina y ácido 5-aminosalicílico. El fármaco que más frecuentemente se cita es la nitrofurantoína, pero en el momento actual es un fármaco muy poco utilizado por lo que es difícil que la encontremos como agente causal.
El cuadro clínico puede aparecer a las pocas horas o días de la administración del fármaco. Suele consistir en tos, disnea, fiebre e infiltrados pulmonares. También en algunos casos de eosinofilia por fármacos puede aparecer broncospasmo. La intensidad del cuadro varía desde formas leves hasta formas con afectación extensa y fallo respiratorio que simula una neumonía eosinófila aguda.
El diagnóstico se establece con la sospecha clínica, con el antecedente de la toma de un fármaco y con la desaparición del cuadro tras la supresión del mismo.
Aunque en la mayoría de los casos el cuadro se resuelve tras la retirada del fármaco, en algunos pacientes con importante afectación clínica y radiológica es aconsejable recurrir a un tratamiento con corticoides a dosis de 30-60 mg/día de prednisona durante 5-7 días.
Infecciones parasitarias
La afectación pulmonar es consecuencia de la migración de los parásitos a través del pulmón. Los cuadros cursan a menudo con rash cutáneo y se acompañan de marcada eosinofilia sanguínea y altos niveles de IgE.
Ascaris lumbricoides
Es un parásito muy común en el mundo desarrollado. Es con mucho el parásito que más frecuentemente, y casi en exclusiva, origina cuadros de eosinofilia pulmonar en nuestro medio. Es probablemente el responsable de la mayor parte de los casos del síndrome de Löffler. Los síntomas más frecuentes son fiebre y tos no productiva a menudo acompañados de dolor torácico, y en los casos más graves disnea y hemoptisis. La auscultación pulmonar puede mostrar crepitantes y sibilancias. Todos los enfermos presentan de moderada a intensa eosinofilia sanguínea. La radiografía de tórax revela infiltrados perihiliares bilaterales de poca densidad. El examen de las heces es habitualmente negativo hasta 8 semanas después del comienzo de los síntomas. Los síntomas pulmonares se resuelven espontáneamente en 7- 10 días, pero la infección debe tratarse con mebendazol oral durante 3 días.
Eosinofilias pulmonares por otros parásitos
Otros parásitos que se describen como causantes de eosinofilia pulmonar son el Schistosoma, Strongyloides stercoralis, Toxocara canis y Anquilostoma. No existen en nuestro medio, aunque excepcionalmente pueden verse en inmigrantes o viajeros a zonas endémicas.
La eosinofilia tropical, es una entidad común en el sudeste asiático, África, India y Sudamérica que puede verse en nuestro país en pacientes que han viajado a estas regiones. La enfermedad está originada por microfilarias. El cuadro consiste en malestar, fiebre, tos, disnea y sibilancias. La eosinofilia en sangre periférica generalmente excede los 3.000/ µ l con un porcentaje medio de eosinófilos en el LBA del 50%. El tratamiento es con fármacos antifilaria como la dietilcarbamazina.
Enfermedades pulmonares que cursan en ocasiones con eosinofilia
Se trata de un conjunto de enfermedades que pueden acompañarse de eosinofilia (tabla 5), pero en las que la infiltración eosinófila no es el signo más relevante. Normalmente no se incluyen en el síndrome de las eosinofilias pulmonares, pero conviene conocer el hecho de que son procesos que pueden cursar con eosinofilia para evitar un enfoque diagnóstico erróneo.
Bronquiolitis obliterante con neumonía organizada
Es una entidad que en ocasiones plantea problemas de diagnóstico diferencial con la neumonía eosinófila crónica. Las lesiones histológicas pueden ser similares en ambas. Sin embargo, la eosinofilia en el LBA suele ser inferior al 20%. Se ha sugerido que la neumonía eosinófila crónica no tratada puede ser la causa de algunos casos de BONO.
Enfermedades intersticiales del pulmón
Las enfermedades intersticiales como grupo pueden acompañarse de un incremento del porcentaje de eosinófilos en el LBA en un 10% al 20% de los casos. La fibrosis pulmonar idiopática es el proceso mejor estudiado y puede cursar con un aumento en el porcentaje de eosinófilos en el LBA hasta en un 44% de casos16 . Algunos estudios sugieren que un elevado porcentaje de eosinófilos en el LBA, en el momento del diagnóstico inicial, se correlaciona con peor pronóstico. Asimismo, en la fibrosis pulmonar asociada a las enfermedades del colágeno, puede apreciarse un moderado incremento del porcentaje de eosinófilos en el LBA hasta en un 26% de pacientes. Otras enfermedades intersticiales que se acompañan de eosinofilia en el LBA son la neumonitis por hipersensibilidad y la sarcoidosis.
Enfermedades malignas
El linfoma de Hodgkin suele presentar infiltración tisular por eosinófilos y acompañarse de una eosinofilia en sangre y en el LBA. En algunas ocasiones es difícil determinar si la eosinofilia es debida al propio linfoma o si es secundaria a la quimioterapia. Los linfomas no Hodgkin y la leucemia linfocítica también pueden cursar con infiltrados pulmonares y eosinofilia con lesiones histológicas similares a la neumonía eosinófila crónica. Los infiltrados pulmonares y la eosinofilia responden bien a la quimioterapia. La leucemia eosinófila puede ocurrir en un pequeño subgrupo de enfermos con leucemia mieloblástica. El diagnóstico diferencial debe realizarse con el síndrome hipereosinófilo idiopático que a diferencia de la leucemia no presenta blastos en sangre.
El carcinoma broncogénico y tumores con metástasis pulmonares pueden asociarse a eosinofilia periférica pero es poco frecuente.
Infecciones
Se ha observado eosinofilia en el LBA de los lóbulos afectos, en enfermos con tuberculosis pulmonar. También los enfermos con sida y neumonía por Pneumocystis carinii presentan eosinofilia en el LBA en un 15% de casos. Aunque no hay estudios en humanos, los monos expuestos al virus respiratorio sincitial presentan incremento del número de eosinófilos en el LBA.
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2002
